Apakah Rencana Kesehatan Terbaik Amerika Diserang Secara Tidak Adil?

Keuntungan Medicare (MA) adalah program di mana orang tua dan orang cacat dapat mendaftarkan diri dalam rencana kesehatan swasta, mirip dengan rencana banyak dari mereka sebagai karyawan. Program ini menempati tempat yang benar-benar unik dalam sistem perawatan kesehatan kita.

Hanya ada dua tempat dalam sistem perawatan kesehatan kita di mana pendaftar menerima subsidi premi pemerintah untuk dipilih setahun sekali di antara rencana asuransi yang bersaing. Dalam Pertukaran Obamacare, rencana punya pengurangan yang sangat tinggi, jaringan yang sangat sempit dan premi yang sangat tinggi sehingga hampir tidak ada yang membeli asuransi di bagian pasar yang tidak disubsidi sampai Kongres menciptakan dana talangan sementara tahun lalu.

Grafik Program Keuntungan Medicare, sebaliknya, telah mendaftarkan hampir setengah dari semua orang yang memenuhi syarat dan memiliki tingkat kepuasan 90 persen atau lebih tinggi.

Ada alasan bagus mengapa program MA bekerja dengan sangat baik.

Medicare Advantage adalah satu-satunya tempat di seluruh sistem perawatan kesehatan di mana rencana kesehatan mengkhususkan diri dalam berbagai kondisi kronis dan beriklan untuk menarik pasien dengan kondisi tersebut. Sebaliknya, tidak ada perusahaan di seluruh negeri yang berusaha menarik karyawan yang menderita diabetes, penyakit jantung, atau kanker. Rencana di bursa Obamacare juga tampaknya tidak tertarik pada pendaftar berbiaya tinggi. Sebaliknya, rencana ini bersama dengan sebagian besar rencana majikan tampaknya dirancang untuk menarik yang sehat dan menghindari yang sakit.

Dalam program Medicare Advantage, seorang dokter yang menemukan perubahan kondisi medis pasien dapat menggunakan informasi tersebut untuk mendapatkan pembayaran premi yang lebih tinggi untuk pasien tersebut. Ini adalah salah satu alasan mengapa rencana MA memiliki kepentingan finansial dalam menemukan masalah medis dan menyelesaikannya. Dan itulah mengapa Medicare Advantage adalah satu-satunya tempat di seluruh sistem perawatan kesehatan di mana rencana kesehatan bersaing secara agresif untuk memecahkan masalah orang yang sakit.

Penelitian menunjukkan bahwa MA berencana secara keseluruhan memberikan perawatan berkualitas lebih tinggi dengan biaya lebih rendah daripada Medicare fee-for-service. Sebagai contoh, satu studi baru-baru menemukan bahwa paket MA berharga $1,704 lebih murah per pendaftar per tahun, semua hal lain sama. Menariknya, rencana dengan peringkat tertinggi dijalankan oleh dokter dan belum tentu HMO. Kesehatan IntegraNet di Houston adalah contoh rencana yang dijalankan oleh dokter yang mencapai skor kualitas yang sangat tinggi dan membayar biaya layanan untuk dokternya.

Lansia biasanya dapat mendaftar dalam rencana MA tidak lebih dari premi Bagian B (rawat jalan) dan Bagian D (obat-obatan). Itu berarti mereka menghindari hampir $ 2,000 tahun untuk asuransi medigap, yang dibelanjakan oleh penerima manfaat lainnya untuk mengisi kesenjangan dalam Medicare reguler. Mereka juga menerima manfaat tambahan seperti pendengaran, penglihatan dan perawatan gigi yang tidak tersedia di Medicare biasa.

Rencana MA juga memenuhi kebutuhan penduduk yang terpinggirkan. Dua dari tiga orang Amerika berpenghasilan rendah yang memenuhi syarat berada dalam rencana MA, bersama dengan lebih dari setengah dari semua orang Afrika-Amerika dan lebih dari 60% orang Hispanik.

Jadi apa masalahnya? Baru-baru ini sidang di DPR, saksi memiliki membunuh dari mereka. Kritikus luar juga menimpali. Saya akan membahas masalah ini satu per satu.

Apakah rencana MA menolak pendaftar membutuhkan perawatan kesehatan?

Kritikus menunjuk ke laporan oleh Kantor Inspektur Jenderal (OIG) Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan. Ia menemukan contoh di mana permintaan dokter untuk otorisasi sebelumnya untuk obat atau prosedur ditolak oleh rencana MA, meskipun permintaan itu konsisten dengan aturan umum Medicare. Meskipun tidak menemukan contoh pasien yang ditolak membutuhkan perawatan, laporan tersebut mengangkat momok kemungkinan itu.

Namun, (1) penelitian ini hanya melihat beberapa permintaan otorisasi sebelumnya (247 dari populasi 28 juta pendaftar); (2) dari jumlah tersebut, 95 persen dari permintaan disetujui; dan (3) dari yang tidak disetujui, hanya 13 persen (seluruhnya 33 kasus) yang meragukan.

Inilah masalah dengan laporan OIG. SEBUAH mayoritas dokter mengatakan bahwa dari 15% hingga 30% perawatan tidak diperlukan. Otorisasi sebelumnya digunakan untuk menghindari prosedur yang boros dan bahkan tidak aman. Lebih jauh lagi, hampir semua orang setuju bahwa sistem perawatan kesehatan kita memberikan terlalu banyak perawatan bernilai rendah dan terlalu sedikit perawatan bernilai tinggi. Seluruh sistem MA dibuat sebagian untuk mengatasi masalah itu. Jika rencana MA melakukan apa yang seharusnya mereka lakukan, kami berharap mereka memberikan lebih sedikit beberapa jenis layanan dan lebih banyak jenis lainnya. Untuk mengevaluasi program secara akurat, laporan OIG perlu membandingkan rencana MA dengan apa yang terjadi di bawah Medicare tradisional. Namun ini adalah jenis perbandingan yang tidak dilakukan oleh laporan OIG.

Apakah rencana MA membebani pemerintah secara berlebihan?

Kritik juga menunjuk ke laporan oleh Komisi Penasihat Pembayaran Medicare (MedPAC, badan independen yang memberi nasihat kepada Kongres). Ditemukan bahwa evaluasi masalah medis pasien ("skor risiko") lebih tinggi dalam rencana MA daripada di Medicare tradisional - yang mengarah ke pembayaran premi yang lebih tinggi. Namun ini diharapkan. Sejak rencana MA dibayar lebih jika pendaftar memiliki lebih banyak masalah kesehatan, mereka memiliki insentif keuangan untuk menemukan dan mendokumentasikan masalah medis. Sebaliknya, dokter biaya-untuk-layanan varietas kebun tidak memiliki insentif seperti itu dan oleh karena itu mungkin kurang berhati-hati dalam menyimpan catatan pasien.

Sejauh skor risiko tinggi menjadi masalah, sebagian dari jawabannya adalah melakukan audit dan denda rencana kesehatan yang terlalu keliru dalam pengkodean pasien. Tindakan yang lebih drastis harus diambil jika penipuan yang sebenarnya terlibat. Perlu diingat, bagaimanapun, bahwa perkiraan $ 60 miliar satu tahun dalam pengeluaran Medicare hilang karena penipuan – dan hampir semua itu ada di Medicare biasa, bukan dalam rencana MA.

Apakah pemerintah membayar terlalu banyak untuk rencana MA?

A Studi MedPAC menyimpulkan bahwa Medicare membayar 4% lebih banyak daripada yang akan dikeluarkan seandainya pendaftar MA berada di Medicare reguler. Namun, sebuah studi industri menyimpulkan sebaliknya – bahwa Medicare membelanjakan 9% lebih sedikit. George Halvorson, mantan CEO Kaiser Permanente, menyebut studi MedPAC "buruk", dan mencatat bahwa rencana MA memiliki hari ruang gawat darurat 35 persen lebih sedikit, hari rumah sakit 40 persen lebih sedikit, dan lebih banyak kunjungan.

Bahkan MedPAC, omong-omong, mengatakan bahwa rencana MA lebih hemat biaya.

Apakah rencana MA tidak melayani pasien yang memiliki kondisi paling kritis? Kritik juga menunjuk ke laporan oleh Kantor Akuntansi Umum (GAO) menemukan bahwa pasien dalam rencana MA lebih mungkin untuk membatalkan pendaftaran dan kembali ke Medicare biasa di tahun terakhir kehidupan mereka. Agaknya, ini adalah titik di mana pasien paling sakit, membutuhkan perawatan paling mahal.

Namun, tingkat penolakan di antara kelompok ini hanya 4.6% dibandingkan dengan 1.7% untuk pendaftar lainnya. Itu berarti bahwa lebih dari 95% pasien pada tahun terakhir kehidupan tidak kembali ke Medicare biasa.

Apalagi ada alasan bagus mengapa pasien yang sakit parah mungkin mengundurkan diri, tidak ada hubungannya dengan kualitas perawatan mereka. Mereka mungkin memilih untuk masuk rumah sakit, misalnya, atau pindah untuk lebih dekat dengan keluarga.

Ya, beberapa reformasi diperlukan.

Program MA tidak sempurna. Ada sejumlah reformasi yang diperlukan, termasuk membuat pendaftaran berkelanjutan. Pendaftar harus dapat masuk ke dalam rencana yang tepat untuk mereka segera setelah kondisi kesehatan mereka berubah, daripada menunggu 12 bulan untuk periode pendaftaran terbuka. Tetapi reformasi ini dan reformasi lainnya hanya akan membuat program yang baik menjadi lebih baik.

Saya akan menulis lebih banyak tentang perubahan ini di masa mendatang.