Bagian I – Pemborosan Administrasi dan Inefisiensi

Ini adalah yang pertama dari seri empat bagian tentang laporan Dewan Urusan Kesehatan tentang Pengeluaran Perawatan Kesehatan dan Nilai yang baru dirilis, “Sebuah Peta Jalan untuk Aksi.” Setiap bagian akan merinci salah satu dari empat bidang prioritas dalam laporan tersebut, yang memberikan rekomendasi tentang bagaimana AS dapat mengambil pendekatan yang lebih hati-hati untuk memoderasi pertumbuhan pengeluaran perawatan kesehatan sambil memaksimalkan nilai.

Pada Februari 3^rd, Dewan Urusan Kesehatan tentang Pengeluaran dan Nilai Perawatan Kesehatan merilis laporannya, “Sebuah Peta Jalan untuk Aksi.” Ini adalah puncak dari studi, debat, dan kolaborasi selama empat tahun antara 21 ahli di bidang kesehatan, masing-masing mewakili berbagai sektor industri. Tujuan kami adalah untuk mengambil pendekatan non-partisan berbasis bukti untuk memahami peningkatan pengeluaran perawatan kesehatan negara kami, nilai yang kami dapatkan dari pengeluaran itu, dan untuk membuat rekomendasi tentang bagaimana kami dapat memaksimalkan nilai sambil memperlambat pertumbuhan pengeluaran.

Saya menjabat sebagai co-chair dari upaya ini, bersama dengan mantan Komisaris FDA Dr. Margaret Hamburg. Ketika kami pertama kali memulai perjalanan ini pada Januari 2019, kami tahu ini akan menjadi tantangan yang sulit – mengekang pengeluaran perawatan kesehatan telah menjadi tujuan yang dinyatakan para pembuat kebijakan selama beberapa dekade, dengan sedikit yang bisa ditunjukkan. Namun tugas kami menjadi semakin kompleks dengan pergolakan kesehatan yang disebabkan oleh pandemi, dan dengan sorotan yang diperlukan atas ketidaksetaraan dalam semua aspek kehidupan Amerika – termasuk perawatan kesehatan – yang ditimbulkan oleh pembunuhan tragis George Floyd. Saat dunia di sekitar kami berubah, kami bekerja untuk menyesuaikan diri, dan memperpanjang pekerjaan Dewan kami selama satu tahun. Kami merilis laporan kami bulan ini, hasil penelitian dan kolaborasi selama empat tahun.

Kami memprioritaskan pembuatan laporan yang dapat segera diambil tindakan, tidak dibiarkan begitu saja, dan dapat digunakan dalam beberapa kapasitas oleh semua — baik regulator federal maupun negara bagian, oleh penyedia dan pembayar, dan oleh sektor swasta secara lebih umum — dan dapat menggalang dukungan di kedua partai politik.

Berfokus pada perubahan dalam sistem perawatan kesehatan, kami menyertakan proposal yang akan memengaruhi pengungkit yang teridentifikasi: harga pompa cor beton mini perawatan, volume perawatan, mencampur layanan, dan pertumbuhan dari harga dan volume. Setelah studi ekstensif, pertemuan, dan percakapan dengan pakar luar, kami memusatkan perhatian pada empat bidang prioritas:

· perampingan administrasi,

· regulasi harga dan dukungan untuk kompetisi,

· target pertumbuhan pengeluaran, dan

· pembayaran berbasis nilai.

Bagian ini menguraikan tindakan yang kami rekomendasikan untuk perampingan administratif.

Mendefinisikan Pemborosan dan Pemborosan Administratif: Ruang Lingkup Masalah

Untuk setiap bidang kebijakan yang kami tangani, pertama-tama kami berusaha untuk mendefinisikannya. Kami menganggap pengeluaran administrasi dalam perawatan kesehatan, seperti yang dijelaskan di salah satu celana pendukung untuk laporan akhir kami, menjadi “dua kategori utama: biaya terkait penagihan dan asuransi, yang mencakup manajemen klaim, dokumentasi dan pengkodean klinis, dan otorisasi sebelumnya, serta biaya terkait non-penagihan dan asuransi, yang dapat dianggap sebagai sebagai overhead bisnis umum dan termasuk jaminan kualitas, pajak cukai dan keuntungan, dan biaya kredensial.” Lebih ringkasnya, ekonom perawatan kesehatan Harvard yang terkenal dan anggota Dewan David Cutler menyebutnya, "biaya nonklinis menjalankan sistem medis."

Tidak diragukan lagi, sebagian dari pengeluaran administratif ini sangat penting untuk pengoperasian sistem. Tapi tentu saja ada pemborosan yang sangat besar, yang kami definisikan sebagai pengeluaran yang sama sekali tidak berkontribusi pada hasil kesehatan.

Atribut estimasi 15 - 30 persen dari total pengeluaran kesehatan nasional untuk administrasi, dengan setidaknya setengah dari pengeluaran tersebut terbukti tidak efektif atau boros. Itu berarti sebanyak $300 – $600 miliar terbuang sia-sia setiap tahun.

Sebagai mentor saya, ekonom perawatan kesehatan Princeton Dr. Uwe Reinhardt menjelaskan dalam bukunya Harga Keluar, “Tidak ada negara lain di antara negara-negara maju yang membelanjakan biaya administratif untuk perawatan kesehatan sebanyak yang dilakukan Amerika Serikat.” Sebuah analisis terbaru dari Yayasan Peterson menemukan bahwa AS membelanjakan lebih dari $1,000 per orang untuk biaya administrasi, “lima kali lebih banyak daripada rata-rata negara kaya lainnya dan lebih banyak daripada yang kita keluarkan untuk pencegahan atau perawatan kesehatan jangka panjang”.

Skala pertumbuhan pengeluaran administrasi kami selanjutnya ditangkap sepotong oleh Dr Robert Kocher diterbitkan pada tahun 2013 di Ulasan Bisnis Harvard. Dia dan rekan-rekannya menemukan bahwa selama 22 tahun (1990 – 2012), ada 75% peningkatan jumlah pekerja di sistem kesehatan negara kita, tetapi mayoritas (95%) berada di posisi non-dokter. Faktanya, untuk setiap satu dokter ada enam belas pekerja non-dokter, dan 10 di antaranya adalah “murni staf administrasi dan manajemen, resepsionis dan petugas informasi, dan pegawai kantor.” Ukuran besar lengan administrasi perawatan kesehatan Amerika telah menjadi menakutkan.

Pada akhirnya, datalah yang memaksa kami menangani bidang pengeluaran ini. Tetapi kami semua juga memiliki cerita anekdotal kami sendiri tentang tantangan yang kami hadapi di tempat kerja kami dengan persyaratan peraturan yang meningkat, catatan kesehatan elektronik yang memakan waktu, dan dokumen penagihan, kredensial, dan otorisasi sebelumnya yang ekstensif. Duplikasi yang tidak perlu dan birokrasi adalah hal biasa. Data cocok dengan pengalaman hidup kami sendiri di bidang perawatan kesehatan.

Rekomendasi

Perampingan Administratif: Standardisasi Proses

Sementara jumlah yang "tepat" untuk dibelanjakan pada administrasi mungkin diperdebatkan, Dewan kami secara luas setuju bahwa lintasan pengeluaran kami saat ini terlalu banyak dan siap untuk ditindaklanjuti.

Pertama, kami berfokus pada penyederhanaan proses untuk empat area berbiaya tinggi: direktori penyedia, kredensial, dan otorisasi sebelumnya, serta untuk memproses klaim, menyadari bahwa masing-masing menimbulkan beban penting yang dapat disederhanakan dengan langkah-langkah tertentu yang mendukung teknologi yang akan dibakukan. aliran data. Kumpulan rekomendasi pertama kami adalah sebagai berikut:

· Pengumpulan Data untuk Direktori Provider – Undang-undang negara bagian dan federal mensyaratkan bahwa rencana kesehatan memberi anggota direktori dengan informasi tentang penyedia dalam jaringan, yang dapat disederhanakan dengan menggunakan satu platform untuk bertukar informasi direktori. Saat ini diperkirakan bahwa memelihara direktori penyedia biaya praktik dokter hingga $2.76 miliar per tahun, dengan satu platform menghemat praktik AS setidaknya $1.1 miliar per tahun.

· Pengumpulan Data untuk Mendukung Kredensial Penyedia – Baik rumah sakit dan rencana kesehatan melakukan kredensial untuk memastikan penyedia selalu mengikuti perkembangan pendidikan dan lisensi, tetapi seperti yang dapat dibuktikan oleh dokter, asisten dokter, atau perawat mana pun, ini bisa menjadi proses panjang yang membuat mereka di sela-sela menunggu persetujuan ketika mereka bisa melakukan perawatan. Menggunakan satu platform untuk memfasilitasi kredensial dengan beberapa rencana kesehatan dapat menghemat hampir 40% praktik klinis pada biaya kredensial per bulan, sekaligus menyederhanakan prosesnya.

· Pemrosesan Klaim Terpusat – Dimodelkan setelah clearinghouse otomatis industri perbankan, yang memungkinkan transfer uang atau produk keuangan yang aman dan terstandarisasi antara dua pihak, clearinghouse klaim perawatan kesehatan terpusat akan menstandarkan transmisi elektronik informasi penagihan di seluruh penyedia dan pembayar. David Cutler dari Harvard memperkirakan pendekatan ini secara konservatif dapat menghemat $300 juta per tahun, dan secara efektif mengurangi penipuan dalam sistem.

· Pengumpulan Data untuk Mendukung Otorisasi Sebelumnya – Sementara otorisasi sebelumnya dapat menjadi penting untuk mengelola biaya dan memastikan penggunaan yang tepat, itu juga memberatkan bagi dokter. Ini pertama-tama dapat disederhanakan dengan meminta otorisasi sebelumnya dilakukan secara elektronik, bukan melalui telepon atau faks. Beberapa negara bagian seperti Massachusetts dan Michigan telah mengambil langkah untuk mengotomatisasi atau menstandarkan proses ini.

Perampingan Administrasi: Harmonisasi Ukuran Kualitas

Terakhir, dalam area prioritas ini, Dewan merekomendasikan tindakan pada rangkaian metrik yang berlebihan dan duplikatif yang harus diambil oleh penyedia metrik untuk menangkap:

· Harmonisasi Jangka Panjang dari Ukuran Kualitas – Kami di Dewan secara luas mendukung kualitas, data, dan pengukuran, tetapi menyetujui banyaknya jumlah dan keragaman metrik kualitas yang membingungkan saat ini sangat mengurangi kemampuan kami untuk menginterpretasikan data secara efektif di seluruh sistem, dan membebani penyedia secara tidak perlu. Misalnya, CMS menggunakan lebih dari 2,200 ukuran dan metrik di seluruh programnya saja. Satu perkiraan menetapkan biaya pelaporan kualitas sebesar $15 miliar per tahun untuk penyedia – total yang berpotensi dipotong setengahnya dengan standardisasi. Menyelaraskan metrik kualitas memiliki dukungan industri yang luas, meskipun akan membutuhkan koordinasi di antara banyak pemangku kepentingan.

Kebutuhan, Contoh, dan Langkah Selanjutnya

Rekan dan teman saya, ekonom perawatan kesehatan Vanderbilt Larry Van Horn, telah lama berpendapat bahwa, "Sistem asuransi adalah cara terakhir yang Anda pilih untuk membiayai atau membayar apa pun." Dan jika kami memulai dari awal, kemungkinan besar kami akan mendesain ulang sistem kami saat ini. Tetapi secara realistis bekerja dalam batas-batas struktur saat ini, kita dapat mulai dengan menyederhanakan beberapa beban administratif yang sebagian besar telah dibangun untuk mendukung perangkat penagihan dan asuransi yang kompleks yang membiayai perawatan kesehatan. Ini adalah "buah yang menggantung rendah" yang dapat didukung oleh pembuat kebijakan, regulator, dan eksekutif perawatan kesehatan.

Ini juga dapat berfungsi sebagai panduan bagi inovator dan pengusaha sektor swasta yang mencari cara untuk meningkatkan efisiensi dan produktivitas dalam sektor perawatan kesehatan kita. Memikirkan pengalaman saya sendiri melalui Frist Cressey Ventures, kami bekerja sama dengan sejumlah perusahaan yang mendukung teknologi yang membuang limbah dan membuat perbedaan dalam beban administrasi perawatan kesehatan:

· Salah satu contohnya adalah kenangan Kesehatan, yang bermitra dengan penyedia, pembayar, dan organisasi farmasi untuk mendigitalkan alur kerja klinis yang ada untuk mengaktifkan inisiatif perawatan jarak jauh, mendukung keterlibatan anggota, dan mempercepat operasi uji klinis. Platform perusahaan mengintegrasikan dan mengotomatiskan alur kerja perawatan yang kompleks, mendukung tim perawatan dengan secara cerdas memprioritaskan masalah dan data yang dilaporkan pasien kepada anggota tim perawatan yang sesuai dan menyediakan komunikasi dua arah yang proaktif kepada pasien dalam perjalanan perawatan mereka.

· Lain adalah Perawatan Dex, platform pengoptimalan akses yang menawarkan sistem kesehatan infrastruktur yang diperlukan untuk menskalakan dan mengoptimalkan perawatan yang diaktifkan secara digital di berbagai lini bisnis, sehingga menghilangkan pemborosan dan inefisiensi fungsi administrasi dan manajemen yang terkotak-kotak.

· Perawatan Kesehatan Carta juga membuat perbedaan ruang ini. Ini menggunakan teknologi untuk menghilangkan tugas administratif yang membosankan dan memakan waktu dari pundak dokter dengan memanfaatkan nilai data klinis melalui kombinasi teknologi yang digerakkan oleh AI dan tim ahli multidisiplin. Hasilnya adalah kumpulan data berkualitas tinggi yang dapat dipercaya untuk digunakan di seluruh inisiatif organisasi perawatan kesehatan untuk beroperasi lebih efisien, mengoptimalkan pemberian perawatan, meningkatkan hasil pasien, dan memungkinkan dokter untuk berlatih di atas lisensi mereka.

Ini hanya beberapa contoh dalam lingkup inovator sektor swasta saya sendiri yang membuat perbedaan. Namun untuk perubahan skala besar, kita memerlukan keterlibatan dan komitmen di puncak pemerintah federal dan negara bagian, dan dari dalam sistem perawatan kesehatan warisan terkemuka.

Dengan latar belakang perdebatan plafon utang yang mewarnai iklim politik saat ini, kami mendorong anggota parlemen untuk melihat laporan kami untuk mendapatkan rekomendasi yang dapat mencapai penghematan perawatan kesehatan yang nyata saat mereka menangani pengeluaran federal yang sedang berkembang. Demikian pula, kami berharap negara bagian, laboratorium demokrasi, juga akan mengambil alih tugas ini dan menunjukkan bagaimana bertindak sekarang dapat meningkatkan kualitas dan nilai sekaligus secara efektif memperlambat pertumbuhan pengeluaran perawatan kesehatan. Kami sebagai Dewan menyadari bahwa mencapai perubahan ini tidak akan mudah, tetapi kami menawarkan peta jalan ini untuk memulai proses perubahan.