Bagian III – Target Pertumbuhan Pengeluaran

Ini adalah yang ketiga dari seri empat bagian tentang laporan Dewan Urusan Kesehatan tentang Pengeluaran Perawatan Kesehatan dan Nilai yang baru dirilis, “Sebuah Peta Jalan untuk Aksi.” Setiap bagian merinci salah satu dari empat bidang prioritas dalam laporan tersebut, yang memberikan rekomendasi tentang bagaimana AS dapat mengambil pendekatan yang lebih hati-hati untuk memoderasi pertumbuhan pengeluaran perawatan kesehatan sambil memaksimalkan nilai. Bagian ketiga berfokus pada rekomendasi kami untuk menetapkan target pertumbuhan pengeluaran. Baca bagian satu dan dua di sini dan di sini.

Grafik Dewan Urusan Kesehatan tentang Pengeluaran dan Nilai Perawatan Kesehatan melihat ke negara untuk menjadi laboratorium untuk eksperimen kebijakan dan inovasi. Salah satu bidang yang anggota Dewan habiskan untuk menyelidiki, dengan presentasi dari para ahli selama beberapa pertemuan, adalah upaya negara untuk menetapkan target pertumbuhan pengeluaran. Dua negara bagian khususnya telah memimpin di bidang ini: Maryland dan Massachusetts.

Contoh Maryland

Maryland memiliki sejarah panjang dalam menetapkan target pertumbuhan sejak tahun 1970-an ketika mereka menetapkan penetapan tarif semua pembayar untuk pembayaran rumah sakit. Diaktifkan oleh pengabaian Medicare, Maryland dibebaskan dari peraturan perawatan kesehatan federal tertentu sebagai imbalan untuk memastikan bahwa pembayaran rawat inap Medicare per penerimaan tumbuh pada tingkat di bawah tingkat pertumbuhan nasional. Negara menetapkan tarif untuk layanan rawat inap rumah sakit, dan semua pihak ketiga membayar tarif yang sama. Upaya ini berkembang pada tahun 2014 menjadi anggaran rumah sakit global yang mencakup layanan rumah sakit rawat inap dan rawat jalan. Di bawah apa yang dikenal sebagai Maryland Model Semua Pembayar, negara membuat anggaran tahunan prospektif untuk setiap rumah sakit berdasarkan tren pengeluaran historis, di mana pendapatan tahunan tunduk pada batas tetap. Rumah sakit terus menerima pembayaran fee-for-service, tetapi memiliki kemampuan untuk menyesuaikan jumlah nominal tarif mereka sepanjang tahun agar tetap sesuai anggaran.

Saat kami mempertimbangkan model inovatif ini, kami beralih ke data. Kelompok kami menemukan bahwa a 2019 Laporan dari CMS yang mengevaluasi Maryland All-Payer Model yang menunjukkan selama lima tahun pertumbuhan 2.8 persen lebih lambat dalam pengeluaran Medicare daripada kelompok pembanding yang cocok, yang menghasilkan penghematan hampir $1 miliar untuk Medicare (relatif terhadap pengeluaran kelompok pembanding). Hasil positif lainnya CMS ditemukan adalah bahwa "hampir semua rumah sakit berinvestasi dalam koordinasi perawatan, perencanaan pemulangan, staf pekerjaan sosial, program transisi perawatan pasien, dan penggunaan rencana perawatan pasien secara sistematis" sebagai tanggapan terhadap model tersebut. Pada tahun 2019, Maryland melanjutkan kesuksesannya dan beralih ke model Total Biaya Perawatan yang memperluas penetapan tarifnya lebih jauh ke penyedia non-rumah sakit. Kami masih mempelajari dampak dari iterasi baru ini.

Contoh Massachusetts

Di Massachusetts, pendekatan lain untuk memperlambat pengeluaran perawatan kesehatan telah dilakukan oleh Massachusetts Health Policy Commission (HPC), sebuah badan negara bagian independen yang dibentuk berdasarkan undang-undang pada tahun 2012. Dengan tingkat pengeluaran perawatan kesehatan negara bagian secara historis melebihi rata-rata nasional, Massachusetts menugaskan Komisi untuk tetap sejalan dengan pertumbuhan ekonomi negara secara keseluruhan. Dewan Komisaris HPC menetapkan tolok ukur pertumbuhan biaya perawatan kesehatan tahunan, target di seluruh negara bagian untuk tingkat pertumbuhan total pengeluaran perawatan kesehatan, yang mana termasuk semua biaya pengobatan yang dibayarkan kepada pembayar swasta dan publik, jumlah pembagian biaya pasien, dan biaya bersih asuransi swasta. Selain itu, Komisi memiliki wewenang pemantauan dan penegakan hukum untuk mengatasi pengeluaran yang tidak wajar. Sejauh ini negara memiliki hasil yang beragam, secara konsisten dan berhasil menjaga pertumbuhan di bawah rata-rata nasional, namun dalam beberapa tahun melebihi tolok ukur.

Salah satu anggota Dewan kami sendiri, ekonom perawatan kesehatan Harvard David Cutler, duduk di Komisi ini dan berbagi pengalamannya yang berarti dengan kelompok kami.

David memberi tahu saya: “Memiliki target pertumbuhan pengeluaran memusatkan perhatian personel klinis dan pembayar pada kebutuhan mendesak untuk menghemat uang. Ini merupakan komitmen untuk mempertahankan keterjangkauan perawatan kesehatan yang menjabarkan apa yang diharapkan masyarakat dari sektor perawatan kesehatan. Ini juga membantu pemerintah untuk memahami apa yang dibutuhkan sektor kesehatan untuk mengurangi biaya.” Dia melanjutkan, "Di Massachusetts, kami telah menemukan target dan tindakan sekitarnya yang terinspirasi olehnya menjadi penting dalam mengurangi pertumbuhan pengeluaran medis."

Rekomendasi Laporan

Mempertimbangkan tindakan pertemuan Maryland dan Massachusetts, kami merenungkannya melaporkan bahwa: “Bahan yang hilang dalam upaya AS untuk memoderasi pertumbuhan pengeluaran perawatan kesehatan adalah lokus untuk tindakan kolektif.” Beberapa negara bagian lain tampaknya setuju. Selain Maryland dan Massachusetts, California, Connecticut, Delaware, Nevada, New Jersey, Oregon, Rhode Island, dan Washington sedang mempertimbangkan atau secara aktif menerapkan inisiatif untuk memoderasi pengeluaran perawatan kesehatan melalui penetapan target.

Dewan mendorong jenis tindakan negara bagian ini, dengan dukungan federal, untuk mengumpulkan pemangku kepentingan untuk terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan diskusi data yang diperlukan yang dapat memacu pembentukan, pemantauan, dan penegakan target pertumbuhan pengeluaran perawatan kesehatan yang diukur secara tepat terhadap ekonomi. pertumbuhan. Laporan kami merinci empat rekomendasi untuk mengaktifkan pendekatan ini:

· Penetapan Target Pertumbuhan Pengeluaran yang Didukung Data – Negara-negara didorong untuk mengembangkan tingkat target pertumbuhan pengeluaran perawatan kesehatan relatif terhadap ukuran ekonomi mereka, dan sejalan dengan tujuan ekuitas, keterjangkauan, dan akses negara bagian. Ini dapat dilakukan secara individual, berkoordinasi dengan negara bagian lain, atau dengan pemerintah federal, dan mekanismenya dapat berupa komisi yang serupa dengan yang digunakan di Maryland atau Massachusetts, atau melalui struktur khusus atau yang sudah ada sebelumnya. Tata kelola harus dilakukan oleh pemangku kepentingan yang beragam dan dengan transparansi publik. Target pertumbuhan dapat dipatok ke indikator ekonomi utama, seperti produk negara bruto, pendapatan rumah tangga, upah, atau Indeks Harga Konsumen.

· Pemantauan Pertumbuhan Pengeluaran yang Didukung Data – Negara-negara yang mengadopsi target pertumbuhan pengeluaran harus mengembangkan entitas pemantauan – yang diberikan kekuasaan melalui undang-undang atau tindakan eksekutif – untuk memaksa data dari pemangku kepentingan dan melacak kinerja relatif terhadap target. Komponen ini diperlukan untuk memahami variasi pengeluaran dan tingkat pertumbuhan yang tinggi serta pendorongnya, mengidentifikasi pemangku kepentingan tertentu yang mengalami pengeluaran atau pertumbuhan yang tinggi, dan mendeteksi perbedaan di antara subkelompok populasi.

· Penegakan Target Pertumbuhan Pengeluaran yang Didukung Data – Agar target menjadi efektif, perlu ada mekanisme penegakan. Tindakan penegakan dapat bervariasi tergantung pada entitas (seperti pembayar atau sistem kesehatan) dan hasil yang diinginkan, dan dapat mencakup pelaporan data publik, pembenaran publik atas pengeluaran atau harga, rencana peningkatan kinerja, atau denda langsung dan hukuman lainnya. Komisi Massachusetts sebagian besar menggunakan strategi "menyebut dan mempermalukan" sebagai cara untuk mendorong pembayar dan penyedia untuk mengendalikan pengeluaran outlier, meskipun baru-baru ini Komisi menerapkan rencana peningkatan kinerja untuk satu sistem kesehatan besar. Seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman Massachusetts, mekanisme penegakan hukum mungkin perlu disesuaikan untuk mengatasi situasi yang berbeda.

· Dukungan Federal untuk Infrastruktur Data – Infrastruktur data yang dibutuhkan untuk mengimplementasikan target pertumbuhan pengeluaran mahal, dan membutuhkan staf yang sangat terlatih. Kami merekomendasikan dukungan federal untuk negara bagian yang berkomitmen untuk melakukan pekerjaan ini. Pemerintah federal juga dapat memberikan standar data umum dan penyebaran praktik terbaik.

Kami berfokus pada negara karena aktivitas mereka yang sudah ada sebelumnya di ruang ini dan kemampuan mereka untuk menerapkan perubahan kebijakan ini dengan lebih gesit, serta pemahaman mereka yang bernuansa tentang kebutuhan penduduknya. Namun, ada juga kerugian dari pendekatan yang dipimpin oleh negara, termasuk menciptakan tambalan yang lebih besar dari data yang berbeda dan persyaratan pelaporan untuk pembayar dan penyedia yang memiliki kehadiran multi-negara. Kami juga akan melihat variasi dalam penerapan karena beberapa negara bagian – seperti perluasan Medicaid – akan memilih untuk tidak berpartisipasi.

Ada juga beberapa bidang harga perawatan kesehatan di mana negara bagian memiliki kendali minimal, termasuk tindakan pengusaha dan perwalian yang diasuransikan sendiri, dan aspek harga obat termasuk paten federal. Karena alasan ini, Dewan mendorong negara bagian yang terlibat dalam pekerjaan ini untuk mengusahakan koordinasi federal dan interoperabilitas di antara negara bagian untuk mengurangi beban pelaporan bagi aktor multi-negara.

Minority Report

Kekhawatiran ini adalah bagian dari alasan sebagian anggota Dewan mengeluarkan pendapat minoritas tentang target pertumbuhan pengeluaran yang ditetapkan negara, yang dimasukkan dalam final laporan Dinas Kesehatan. Karena beberapa keraguan bahwa model ini akan sesuai untuk semua negara bagian, mengingat keragaman geografis yang luas, ukuran populasi, anggaran negara bagian dan iklim politik, Dewan penuh tidak mendukung pendekatan ini. Ini adalah satu segmen rekomendasi di mana laporan minoritas didaftarkan, yang saya tandatangani bersama.

Sudut pandang minoritas tidak langsung menolak tingkat pertumbuhan pengeluaran, melainkan merekomendasikan menunggu lebih banyak data sebelum mendorong partisipasi dari 50 negara bagian. Kami mencatat, "Tampaknya paling bijaksana untuk melihat ke penggerak pertama ini untuk menghasilkan bukti yang diperlukan dalam mendukung atau menolak penetapan target sehingga negara bagian yang tersisa dapat belajar dari pengalaman mereka." Dengan beberapa negara bagian melihat tingkat pertumbuhan serendah satu persen selama periode 2013-2019, mereka mungkin tidak cocok untuk infrastruktur data skala besar, kepegawaian, dan investasi sistem perawatan kesehatan yang diperlukan untuk mengadopsi target pertumbuhan secara efektif.

Kami juga menyatakan keprihatinan bahwa pendekatan ini bertentangan dengan beberapa rekomendasi laporan kami yang lain – yaitu, mengurangi biaya administrasi dan menghindari intervensi penetapan harga di pasar perawatan kesehatan yang kompetitif.

Menatap ke Depan

Karena semakin banyak negara bagian memulai tantangan untuk menetapkan target pertumbuhan pengeluaran, kami akan memiliki kesempatan untuk belajar dari peningkatan signifikan dalam pengumpulan dan pemantauan data yang akan menginformasikan keputusan perawatan kesehatan kami, dan memungkinkan kami melayani populasi pasien dengan lebih baik. Apakah kita mengadopsi target pertumbuhan di semua negara bagian, di tingkat federal, atau secara ketat berdasarkan kebutuhan, ini adalah alat yang harus dievaluasi lebih lanjut ketika mencari cara untuk memoderasi pertumbuhan pengeluaran perawatan kesehatan sistemik yang terlalu besar.