Serangan Regulasi Terhadap Manajer Manfaat Apotek Tidak Akan Menurunkan Harga Obat

Pasar obat resep sangat rumit, sebagian karena ada banyak pelaku yang berbeda. Selain perusahaan farmasi yang membuat obat dan pasien yang akhirnya mengkonsumsi obat, ada beberapa entitas yang menengahi hubungan antara kedua kelompok ini: Misalnya, asuransi kesehatan dan program kesehatan masyarakat membayar sebagian besar biaya obat resep dari orang-orang yang mereka liput, dan serikat pekerja dan pengusaha besar melakukan hal yang sama untuk pekerja mereka. Apoteker bekerja dengan perusahaan asuransi dan manajer manfaat farmasi (PBM) mereka untuk menyediakan obat yang diresepkan kepada pendaftar mereka.

Pemerintah juga memainkan peran besar di pasar: Selain mengatur pasar, pemerintah juga membayar sebagian besar biaya obat resep untuk puluhan juta pekerja, penyandang disabilitas Amerika, dan pensiunan melalui Medicare Parts B dan D dan Medicaid, serta pegawai pemerintah saat ini dan mantan. Pada tahun 2020 total pengeluaran untuk obat resep di AS hampir $350 miliar; bagian pemerintah federal kira-kira $125 miliar.

Regulator negara bagian dan federal telah menunjukkan keinginan mereka untuk mengurangi biaya obat. Secara oportunistik, pihak lain telah memasuki perdebatan dengan “solusi” mereka sendiri untuk masalah biaya obat yang tinggi. Secara khusus, apotek independen telah memfokuskan energi mereka untuk melobi legislator negara bagian dan regulator federal untuk kebijakan yang akan menguntungkan keuntungan mereka dengan mengorbankan konsumen dan pembayar pajak.

Akibatnya, regulator dan pembuat kebijakan telah mengalihkan perhatian mereka ke masalah yang sering diangkat oleh apoteker independen: mengatur manajer manfaat farmasi, atau PBM. PBM menegosiasikan diskon obat resep dari perusahaan farmasi atas nama perusahaan asuransi, serikat pekerja, dan perusahaan besar yang membayar pertanggungan kesehatan. Alasan nyata untuk membatasi alat penghemat biaya PBM adalah bahwa mereka hanyalah “perantara” dan bahwa setiap keuntungan yang mereka hasilkan entah bagaimana bisa masuk ke tangan pembeli obat, sehingga membatasi kekuatan negosiasi mereka, oleh karena itu, akan menurunkan harga obat.

Namun, gagasan ini tidak sesuai dengan kenyataan, dan banyak dari retorika ini didorong oleh apoteker independen, yang mengklaim terhadap bukti bahwa pendapatan mereka telah turun karena praktik penghematan biaya PBMs. Mereka mengadvokasi agenda kebijakan yang akan merugikan konsumen dan pembayar pajak miliaran dolar dengan membatasi kemampuan PBM untuk menurunkan biaya dan—bukan secara kebetulan—membantu apotek meningkatkan keuntungan mereka juga, dengan mengorbankan konsumen dan pembayar pajak.

Kenyataannya adalah bahwa PBM memberikan layanan penting kepada klien mereka, terutama dengan bernegosiasi atas nama mereka untuk mendapatkan harga yang lebih rendah untuk obat resep, tetapi mereka juga memberikan layanan berharga lainnya. Konsumen dan pembuat kebijakan yang mewakili mereka harus mengetahui label harga untuk proposal yang saat ini sedang diperdebatkan, terutama karena inflasi terus meningkat.

Kami telah memeriksa empat proposal utama yang didorong oleh apotek independen dan beberapa pembuat kebijakan untuk membatasi PBM. Di bawah ini, kami merinci efek dari kebijakan ini dan bagaimana kebijakan tersebut akan meningkatkan biaya obat resep secara tajam.

Melarang Jaringan Apotek Pilihan

HR2608, Memastikan Akses Lansia ke Apotek Lokal, adalah tagihan yang akan membatasi penggunaan jaringan apotek pilihan di Medicare Bagian D. PBM dan rencana kesehatan membuat jaringan apotek pilihan dengan apotek yang setuju untuk berpartisipasi dalam jaringan dengan menegosiasikan harga yang lebih rendah sebagai ganti peningkatan bisnis dari anggota rencana. Alat ini umum di seluruh perawatan kesehatan.

Sementara melarang jaringan semacam itu kemungkinan akan meningkatkan bisnis yang dilakukan oleh apotek independen kecil, itu akan menimbulkan biaya yang signifikan bagi pasien, karena jaringan ini memungkinkan PBM untuk menurunkan premi dan pengurangan, mengoptimalkan pengiriman obat, dan membatasi pengeluaran yang tidak perlu.

Misalnya, a melaporkan diterbitkan oleh Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan menemukan bahwa membatasi jaringan apotek yang disukai menghasilkan biaya obat yang lebih tinggi dan inefisiensi yang lebih besar, karena keterbatasan tersebut mencegah organisasi perawatan terkelola untuk menegosiasikan diskon.

Sebuah studi yang diterbitkan dalam Jurnal Ekonomi Amerika: Kebijakan Ekonomi menemukan bahwa jaringan apotek pilihan telah sangat menguntungkan Medicare Bagian D, sementara oliver laporan Wyman memperkirakan bahwa melarang jaringan apotek pilihan akan meningkatkan pengeluaran di Medicare Bagian D saja sebesar $4.5 miliar per tahun. Laporan tersebut juga menemukan bahwa premi Bagian D akan meningkat di bawah rezim seperti itu dan mengamati bahwa penerima manfaat Bagian D dalam rencana tanpa jaringan apotek pilihan membayar premi dua kali lipat.

Membatasi jaringan seperti itu juga akan merugikan pengusaha yang mengandalkan mereka untuk mengendalikan biaya obat mereka; perkiraan konservatif dari biaya membatasi jaringan apotek yang disukai adalah sekitar $1.1 miliar per tahun dalam biaya obat yang tinggi.

Melarang Pengiriman Obat ke Rumah

Apoteker independen telah lama menentang desain manfaat yang memenuhi resep dengan mengirimkannya langsung ke rumah pasien, dengan alasan bahwa itu membatasi pilihan pasien. Beberapa negara bagian- terutama New York – telah melarang rencana yang mengharuskan pengiriman ke rumah.

Larangan seperti itu sangat mahal bagi pasien; tidak hanya pengiriman pesanan melalui pos yang lumayan lebih murah untuk pasien dan majikan mereka, tapi studi juga menunjukkan itu cukup meningkatkan kepatuhan obat, karena hampir menghilangkan kemungkinan bahwa pasien akan mengabaikan untuk mengambil isi ulang mereka. Ini adalah fitur yang sangat menonjol bagi pelanggan yang lebih tua dan penyandang disabilitas, menjadi semakin penting bagi kelompok ini dan jutaan orang Amerika lainnya selama pandemi.

Akibatnya, pengiriman obat pesanan melalui pos menghemat uang tidak hanya dengan menjadi lebih hemat biaya tetapi juga meningkatkan hasil kesehatan dan mengurangi kunjungan rumah sakit yang mahal. Satu belajar memperkirakan bahwa penghematan dari hasil kesehatan yang lebih baik saja adalah $ 13.7 miliar per tahun. Sebaliknya, pembatasan pengiriman ke rumah yang didorong oleh apoteker independen akan merugikan konsumen miliaran dalam biaya obat yang lebih tinggi serta biaya rencana keseluruhan yang lebih tinggi dari biaya pengobatan yang lebih tinggi ini.

Manfaat yang diperoleh apoteker independen dari larangan tersebut jauh lebih sedikit daripada biaya untuk pasien.

Memaksakan Mandat Penetapan Harga

Apotek independen tidak dapat menandingi skala dan ruang lingkup ekonomi dari rantai obat nasional yang besar tetapi tetap mendorong undang-undang yang akan memberlakukan harga dasar pada tarif yang dinegosiasikan ini yang jauh di atas harga ekuilibrium yang

pasar mungkin sebaliknya mencapai. Ini kadang-kadang disebut sebagai persyaratan untuk penetapan harga National Average Drug Acquisition Cost (NADAC), rata-rata biaya industri farmasi yang dilaporkan sendiri yang bisa jauh lebih tinggi daripada yang biasanya dibayar oleh sektor swasta.

Kebijakan ini akan secara langsung menguntungkan apoteker dengan mengorbankan konsumen dengan mengikat kemampuan PBM untuk mendorong apotek bersaing dalam harga dan layanan, dan hasil seperti itu akan merugikan pembayar pajak, konsumen, dan pendaftar Medicare Bagian D. Pemerintah mengakui bahwa peningkatan pengeluaran untuk subsidi rencana Bagian D dan premi yang lebih tinggi untuk pendaftar dari melakukan hal ini melebihi penghematan yang dimaksudkan, dan it diperkirakan biaya tahunan sebesar $ 4 miliar untuk pembayar pajak dan konsumen dari undang-undang yang akan membatasi negosiasi harga tersebut.

Memaksakan Biaya Pengeluaran Minimum

Mandat biaya pengeluaran minimum yang dibayarkan ke apotek independen di atas tarif penggantian yang dinegosiasikan adalah hal biasa dalam biaya layanan Medicaid tetapi semakin banyak dibahas untuk perawatan terkelola Medicaid dan pasar komersial juga. Program Medicaid Negara menetapkan biaya pengeluaran mereka sendiri untuk Medicaid, dan sebagian besar negara bagian mengamanatkan biaya pengeluaran antara $ 9 hingga $ 12 untuk setiap resep yang diberikan kepada penerima Medicaid di Medicaid biaya-untuk-layanan "tradisional". Sebaliknya, biaya yang sama di pasar komersial ini biasanya kurang dari $ 2. Apoteker independen telah mendorong di beberapa negara bagian untuk meningkatkan biaya ini hingga $15 per resep, peningkatan yang mengejutkan.

Apotek menghasilkan uang dari selisih antara biaya obat mereka dan berapa banyak yang mereka terima dalam penggantian dan pengeluaran biaya dari perusahaan asuransi bersama dengan pembagian biaya pasien yang dibayarkan di loket apotek. Sebagian besar apotek independen menggunakan organisasi administrasi layanan farmasi (PSAO), yang mewakili ratusan atau dalam beberapa kasus ribuan apotek untuk menegosiasikan tarif penggantian yang kompetitif dengan PBM. Praktik pembelian yang buruk atau tidak efisien dapat menyebabkan apotek membayar lebih untuk obat-obatan mereka dan kehilangan keuntungan, tetapi—meskipun demikian—apoteker telah mendorong jaminan biaya pengeluaran yang lebih tinggi ini untuk meningkatkan keuntungan mereka, yang sama dengan subsidi yang diamanatkan pemerintah dengan mengorbankan konsumen.

Biaya pengeluaran yang diamanatkan federal untuk semua obat dan di semua negara bagian akan menghasilkan a $ 16 miliar meningkat dalam biaya tahunan untuk konsumen dan pembayar pajak.

Kesimpulan

Membatasi pekerjaan PBM untuk konsumen pasti menghasilkan pengeluaran obat yang lebih tinggi. PBM menggunakan kekuatan pasar mereka untuk menegosiasikan harga obat yang lebih rendah bagi pemberi kerja, perusahaan asuransi, dan akhirnya pasien. Banyak dari praktik mereka juga meningkatkan kepatuhan pasien terhadap rejimen obat dan mendorong penggunaan obat generik berbiaya lebih rendah dan saluran farmasi yang lebih murah, yang selanjutnya menghemat uang untuk pasien serta perusahaan asuransi mereka.

Mengaitkan harga obat yang tinggi dengan alat PBM tidak masuk akal, tetapi gagasan bahwa memotong "perantara" entah bagaimana akan mengurangi biaya masih membuat gada yang mudah, jika tidak akurat, bagi politisi untuk digunakan. Presiden Trump menggunakan retorika ini ketika dia mengumumkan perintah eksekutif untuk membatasi kegiatan PBM, dan Administrasi Biden telah mengadopsi pendekatan retoris ini juga.

Tetapi menciptakan bogeyman dari “perantara”, seperti yang coba dilakukan oleh produsen farmasi dan apotek independen, adalah tidak jujur. Seperti yang telah kami tunjukkan, ini mewakili sedikit lebih dari upaya politik untuk mengalihkan kesalahan dari masalah yang tidak ada solusi yang sesuai secara politik. Sementara keberatan yang tidak tepat terhadap PBM dan upaya untuk membatasi kegiatan mereka dapat disajikan sebagai cara untuk menghemat uang konsumen dan pembayar pajak, kenyataannya adalah bahwa membatasi mereka akan meningkatkan biaya obat untuk konsumen dan pembayar pajak hampir $35 miliar per tahun sementara memperburuk hasil kesehatan. Satu-satunya penerima manfaat dari bantuan ini adalah perusahaan obat dan apotek independen – bukan publik.

Tony LoSasso, ketua departemen ekonomi di DePaul University, ikut menulis artikel ini.