Pensiunan mungkin menghadapi kerumitan ini dengan Medicare Advantage, temuan survei

Lansia yang memilih rencana asuransi Medicare swasta tidak boleh malu untuk menolak penolakan untuk pra-otorisasi, menurut sebuah studi baru.

Dari 35 juta permintaan oleh pendaftar Medicare Advantage yang meminta otorisasi sebelumnya untuk layanan kesehatan atau obat-obatan pada tahun 2021, dua juta dari permintaan tersebut ditolak sepenuhnya atau sebagian, menurut sebuah analisis baru dari Kaiser Family Foundation (KFF), sebuah organisasi nirlaba.

Namun dari 11% kasus yang diperebutkan, perusahaan asuransi membatalkan lebih dari 4 dari 5 (82%) keputusan awal mereka, menurut laporan tersebut.

Hasilnya menandai bahwa proses persetujuan dapat menciptakan hambatan yang tidak perlu bagi pasien untuk menerima perawatan medis dan menggarisbawahi bahwa manula mungkin ingin menghabiskan lebih banyak waktu untuk berbelanja rencana populer ini untuk menghindari kerepotan ini.

“Frekuensi tinggi dari hasil yang menguntungkan setelah banding menimbulkan pertanyaan tentang apakah bagian yang lebih besar dari penentuan awal seharusnya disetujui,” tulis Jeannie Fuglesten Biniek, direktur asosiasi KFF, program Kebijakan Medicare dan Nolan Sroczynski, seorang analis data KFF.

“Itu bisa mencerminkan permintaan awal yang gagal memberikan dokumentasi yang diperlukan. Dalam kedua kasus tersebut, perawatan medis yang dipesan oleh penyedia layanan kesehatan dan pada akhirnya dianggap perlu berpotensi tertunda karena langkah tambahan untuk menarik keputusan otorisasi awal sebelumnya, yang mungkin berdampak negatif pada kesehatan penerima manfaat,” penulis menyimpulkan.

Jangan menerima jawaban tidak

Lingkaran pra-otorisasi terutama memengaruhi orang-orang yang terdaftar dalam paket Medicare Advantage, versi perawatan terkelola yang diprivatisasi dari program Medicare tradisional.

Pada tahun 2022, hampir semua pendaftar Medicare Advantage (99%) terdaftar dalam paket yang memerlukan otorisasi sebelumnya untuk beberapa layanan. Paling umum, layanan dengan biaya lebih tinggi, seperti kemoterapi atau fasilitas perawatan terampil, memerlukan otorisasi sebelumnya, menurut penelitian KFF, yang meninjau data dari 515 kontrak Medicare Advantage, yang mewakili 23 juta pendaftar Medicare Advantage.

Kisah berlanjut

Otorisasi sebelumnya untuk pertanggungan asuransi telah ada sejak lama. Ini adalah cara perusahaan asuransi mengendalikan biaya mereka dengan menyaring untuk memastikan bahwa orang tidak diberikan prosedur dan layanan yang tidak diperlukan secara medis.

"Asuransi berbeda dalam cara mereka menggunakan pra-otorisasi," kata Biniek kepada Yahoo Finance. “Saya terkejut dengan banyaknya variasi yang ada di seluruh rencana atau di seluruh perusahaan asuransi.”

Misalnya, tingkat penolakan berkisar dari 3% untuk Anthem dan Humana hingga 12% untuk CVS (Aetna) dan Kaiser Permanente, demikian temuan para peneliti. Porsi penolakan yang diajukan hampir dua kali lebih tinggi untuk CVS (20%) dan Cigna (19%) dibandingkan rata-rata (11%). Sementara bagian yang jauh lebih rendah (1%) dari penolakan Kaiser Permanente diajukan banding.

Jelasnya, sebagian kecil (380,000) dari prosedur dan layanan yang mendapat lampu hijau ketika pasien mundur hanya tercakup sebagian. Permintaan otorisasi sebelumnya, misalnya, mungkin termasuk 10 sesi terapi, tetapi hanya lima yang disetujui, demikian temuan para peneliti.

Tetap saja, “orang yang melalui proses banding itu sering kali berhasil,” kata Biniek. “Kami tidak tahu apakah itu karena orang-orang yang memilih untuk mengajukan banding memiliki kasus terbaik untuk dibuat, tetapi mungkin ada lebih banyak peluang di sana bagi orang-orang agar beberapa permintaan ini akhirnya disetujui.”

Medicare Advantage vs Medicare tradisional

Sementara Medicare tradisional jarang memerlukan otorisasi sebelumnya untuk layanan kesehatan atau obat-obatan, iming-iming besar dari rencana Medicare Advantage adalah mereka biasanya memberikan beberapa pertanggungan untuk manfaat yang tidak termasuk dalam Medicare tradisional, seperti kacamata, perlindungan gigi, dan kelas kebugaran.

Sekitar satu dari empat (24%) penerima Medicare yang terdaftar dalam paket Medicare Advantage mengutip manfaat tambahannya untuk memilih paket mereka, menurut Asuransi Kesehatan Dua Tahunan 2022 The Commonwealth Fund Survei dari 1,605 orang dewasa terdaftar di Medicare. Satu dari lima (20%) juga menunjuk pada batasan pengeluaran sendiri sebagai alasan utama pilihan mereka.

“Ini adalah salah satu pertukaran besar yang dilakukan orang saat memilih Medicare Advantage,” kata Biniek.

Tetapi banyak yang melakukannya. Tahun lalu, hampir setengah dari (48%) penerima Medicare yang memenuhi syarat, atau 28.4 juta orang dari 58.6 juta penerima Medicare secara keseluruhan, terdaftar dalam rencana Medicare Advantage.

Pembeli Medicare Advantage perlu bertanya tentang kebijakan pra-otorisasi

Jadi, salah satu cara untuk membantu mencegah repotnya mengajukan pra-otorisasi yang ditolak adalah dengan meneliti persyaratan tersebut di antara paket Medicare Advantage yang berbeda saat manula ingin mendaftar, kata Biniek.

Sebagai bagian dari pengawasan rencana Medicare Advantage, Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) mewajibkan perusahaan asuransi ini untuk menyerahkan data untuk setiap kontrak Medicare Advantage yang mencakup jumlah penentuan otorisasi sebelumnya yang dilakukan selama satu tahun, dan apakah permintaan tersebut disetujui . Penanggung juga diharuskan untuk menunjukkan jumlah keputusan awal yang diajukan banding dan hasil dari proses tersebut.

“Laporan Kaiser tidak menyertakan alasan penolakan, tetapi penelitian lain menunjukkan bahwa dokumen yang hilang dan kesalahan dalam pengkodean medis adalah hal biasa,” Philip Moeller, pakar Medicare dan Jaminan Sosial dan penulis utama “Dapatkan Apa Milikmu” seri buku tentang Jaminan Sosial, Medicare, dan perawatan kesehatan, kepada Yahoo Finance.

Alasan laporan tidak mencakup perincian penolakan: Penanggung Medicare Advantage tidak diharuskan untuk menunjukkan alasan penolakan dikeluarkan dalam pelaporan ke CMS, seperti apakah layanan tidak dianggap perlu secara medis, dokumentasi yang diberikan tidak mencukupi, atau lainnya persyaratan untuk cakupan tidak terpenuhi, menurut para peneliti.

“Ketika ditolak, mereka harus memberi tahu pasien alasannya,” kata Biniek. “Jika mereka ditolak, ada baiknya berbicara dengan penyedia mereka dan menindaklanjuti dengan perusahaan asuransi untuk memastikan mereka mengerti alasannya.”

Kabar baiknya adalah Administrasi Biden telah merekomendasikan perubahan pada proses persetujuan. Pada bulan Desember, CMS menerbitkan dua peraturan yang mewajibkan rencana Medicare Advantage untuk mengubah proses elektronik yang mereka gunakan untuk menyetujui layanan medis dan resep.

Ketentuan dalam aturan pertama yang diusulkan ditujukan untuk meningkatkan penggunaan proses otorisasi sebelumnya secara elektronik, serta ketepatan dan transparansi keputusan, dan berlaku untuk Medicare Advantage dan perusahaan asuransi tertentu lainnya. Itu aturan yang diusulkan kedua mengklarifikasi kriteria yang dapat digunakan oleh paket Medicare Advantage dalam pengaturan kebijakan otorisasi sebelumnya dan periode waktu validitas otorisasi sebelumnya.

“Ke depan, perusahaan asuransi Medicare Advantage telah diberi tahu oleh CMS dan Kongres untuk meningkatkan proses otorisasi mereka sebelumnya,” kata Moeller. “Hal-hal demikian cenderung menjadi lebih baik, tetapi tentu saja itu sedikit kenyamanan bagi orang-orang yang secara tidak adil menolak perawatan. Pesannya di sini adalah bahwa banding berhasil, dan bahwa orang harus lebih sering menolak keputusan yang tidak menguntungkan.

Kerry adalah Reporter Senior dan Kolumnis di Yahoo Finance. Ikuti dia di Twitter @kerryhannon.

Klik di sini untuk berita ekonomi dan indikator ekonomi terbaru untuk membantu Anda dalam keputusan investasi Anda

Baca berita keuangan dan bisnis terbaru dari Yahoo Finance

Unduh aplikasi Yahoo Finance untuk Apple or Android

Ikuti Yahoo Finance pada Twitter, Facebook, Instagram, Flipboard, LinkedIn, dan Youtube